Obstrucción Intestinal - Generalidades

¿Qué es la Obstrución Intestinal?

Se define como la dificultad o imposibilidad del paso del contenido intestinal a través de la luz del intestino delgado o grueso. (1)

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Epidemiología

La incidencia de la obstrucción intestinal tanto en el intestino delgado como en intestino grueso es de 20%. Es una de las indicaciones más comunes de cirugía de urgencias.  

La oclusión aguda del intestino delgado es más frecuente, la más común es por adherencias (90%) posterior a una laparotomía. La mortalidad de 3.5% a 6% que aumenta en pacientes de la tercera edad que responden del 7% al 14%. (2,3)

Clasificación

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Etiología

Ésta dependerá de la localización de la obstrucción en la que se encuentre. 

Intestino Delgado	Intestino Medio	Intestino Grueso
Adherensias, enfermedad de Crohn, neoplasias, hernias, raiación, vólvulos, bezoares, divertículos de Meckel, diverticulitis e íleo biliar.	Vólvulo por malrotación intestinal secundario a bandas de Ladd, sobre todo en neonatos. Tienen mayor riesgo de presentar isquemia y necrosis intestinal.	Adenocarcinoma de colon y recto, vólvulo,  estenosis benignas.
Mnemotécnia ABC: adherencias, “bultos”, cáncer/crohn

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Fisiopatología  

 
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Características Clínicas

Intestino Delgado

• Inicio brusco con dolor cólico en mesogastrio, vómito, distensión abdominal y estreñimiento. (La magnitud depende del grado de obstrucción). Puede haber paroxismos de dolor umbilical en intervalos de 4-5 minutos. Cuando la obstrucción se prolonga el dolor cede a medida que disminuye la motilidad.  
• Cuando es proximal se caracteriza más por vómitos profusos, dolor con mayor frecuencia y mínima distensión abdominal, cuando es distal se presentan menos vómitos y más distensión abdominal.  
• Si existe obstrucción parcial puede mantener tránsito de gases y heces.  

Intenstino Grueso

• Dolor periumbilical o hipogástrico con distensión abdominal. El dolor es vago puede ser leve hasta intenso, los pacientes pueden sufrir diarrea o estreñimiento dependiendo del grado de obstrucción, hay aumento de la sensibilidad abdominal cuando existe peritonitis con necrosis y perforación.
• Pacientes con tumores del lado izquierdo o con estenosis fibrosas benignas se caracteriza por un cambio en el calibre de las heces durante los últimos meses + anemia + melena o hematoquezia+ debilidad + pérdida de peso + anorexia, los vómitos son hallazgos tardíos. 
• Vólvulo del sigma se presenta entre la sexta a octava década de la vida, los de vólvulo cecal es más en pacientes jóvenes.  (6)

Exploración Física

1. Inspección: Grado de distensión, cicatrices quirúrgicas y tumoraciones herniarias
2. Auscultación: Varía según su evolución. Puede haber la fase de lucha o silencio absoluto.
3. Palpación: No es muy dolorosa, siempre descartar masas abdominales. 
4. Percusión: Timpanismo (Matidez= Derrame peritoneal)
5. Tacto rectal: Búsqueda de impactación fecal, lesion sangrante, masas tumorales, ámpula rectal vacía. (7)

	Intestino Delgado Alto	Intestino Delgado Bajo	Intestino Grueso
Tipo de dolor	Alto, cólico rápido	CSD, cólico lento	Bajo, intermitente
Dolor-postprandio	Inmediato	Mediato	Sin relación
Ruidos intestinales	Aumento de CSI	Aumento de CSI y Disminución de CI	Aumento de CS y Disminución de CI
Distensión	Mínima	Alta	Alta
Vómito	Hialino o biliar, temprano	Biliar a fecaloide	Progresivo, tardío
Evacuaciones	Diarrea Acuosa	Hasta Vaciamiento	Acuosas Escasas

 

Diagnóstico

Historia Clínica y Exploración Física. 
 
.    

 

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Algoritmo Diagnóstico

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Tratamiento Médico 

1. Recuperación del volumen intravascular por infusión de líquido isotónico. 
2. Colocar Sonda Foley
3. Corregir alteraciones hidroelectrolíticas
4. Tratar Acidosis metabólica (si persiste pensar en isquemia intestinal u obstrucción estrangulada)
5. Colocación de Sonda Nasogástrica
6. Monitorización 48-72 horas
1. Valorar pérdidas (vómito) en cantiddad y contenido
2. Identificar secuestro intestinal
3. Reposición estricta de líquidos y electrolitos
4. Síndorme compartimental  (5)

Tratamiento Quirúrgico

Indicaciones

• Sospecha de estrangulacion.
• Aumento del dolor y la fiebre.
• No resuelve en 3 a 5 días. 
• Colonoscopía (vólvulus) 

El abordaje laparoscópico debe intentarse en primer episodio por adherensias. Los pacientes cn diámetro intestinal <4cm en las radiografías de abdomen, tienen mayor posibilidad de éxito.  Pacientes con menor o igual a 2 laparotomías previas pueden ser candidatos a cirugía laparoscópica, así como pacientes sometidos a apendicetomía, colecistectomía previa.

No se recomienda en pacientes con adherencias firmes. (2)

 El Tratamiento de elección siempre es Quirúrgico. 

Algoritmo de Tratamiento 

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Material Elaborado por: Dra. Andrea M. E'Vers

 

Bibliografía

1. Farreras B. López C. en Farreras Rozman. Medicina Interna. 18va edición. España: Editorial Elsevier; 2016
2. Tavakkolizade A. et al. capítulo 28 Intestino Delgado en Brunicardi C et al. Schwartz Principios de Cirugía. 9° Edición: EEUU; McGrawHill

3. Guía de la Práctica clínica. Tratamiento Quirúrgico de la Oclusión Intestinal por Adherencias Postquirúrgicas en e Adulto en el Segundo Nivel de Atención. 2012

4. Muncía D. Síndrome de Obstrucción Intestinal en Pérez  E. et al. Gastroenterología. 1°Edición. México: McGrawHill; 2012

5. Mizell J, Turnage R. Capítulo 123 Obstrucción Intestinal. En: Fieldman M, et al. Sleisenger y Fordtran. Enfermedades digestivas y hepáticas. 10° Edición. E.E.U.U.: 2018; 2154-2170

6. Royer T, Menegaux F. Oclusiónes agudas del intestino delgado del adulto. Técnicas quirúrgicas- aparato digestivo. 2010; 26(2): 1-19.

7. Palomar V. Medicina de Urgencias y Emergencias Capítulo 51, 337-339

8.Paulson E, Thompson W. Review of Small- Bowel Obstruction: The Diagnosis and when to worry

9. Di Saverio et al. World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:42

 

Bibliografía de imágen

1. http://kelseyseyboldse3.adam.com/graphics/images/es/7169.jpg

2. http://www.scielo.org.pe/img/revistas/rgp/v28n2/a08fig01.jpg
3. https://continuum.aeped.es/img/pantallas/imagensemana/img53/Fig1.jpg