Apendicitis - Generalidades

La apendicitis es una de las urgencias quirúrgicas más comunes a nivel mundial con una tasa de incidencia anual de 100 /100 000 habitantes. En E.E.U.U. en todos los grupos de edad 11/10 000 personas al año, mientras que en México se registran 1.5 a 1.9 casos por cada 1000 habitantes.

La tasa de incidencia alcanza su máximo entre los 15 años a 19 años, teniendo un nuevo pico a los 45 años. En los hombres se presenta con mayor frecuencia que en las mujeres. (1,2,3) En  niños la edad pico en que se presentan entre los 6 a 10 años, de esta población el 8% de los pacientes tienen apendicitis aguda. Si la apendicitis se presenta en el periodo neonatal suele ser mortal. (4)

En pacientes ancianos cerca del 7% presentan apendicitis aguda, según la Guía de la Práctica Clínica se presenta entre el 3% y 10% en México, sin embargo el retraso de la atención es debido a la presentación atípica de síntomas. (5,6)

¿Qué es la apendicitis?

Es la inflamación del apéndice cecal o vermiforme. (7)

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Clasificación

Apendicitis Aguda	Los síntomas persisten <48 horas.
Apendicitis No Aguda	Los síntomas existen por días o semanas o recurre algunas veces.
Apendicitis Simple	La inflamación se localiza en el apéndice, no hay fuga de contenido intraluminal.
Apendicitis Supurativa con o sin perforación	La pared apendicular se compromete por el aumento en la presión e inflamación intraluminal que permite la fuga de contenido a la cavidad peritoneal.

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Fisiopatología

Aún no hay una explicación clara de la fisiopatología, sin embargo, la hipótesis clásica es debido a la obstrucción apendicular.

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Presentación Clínica

Síntomas

• Dolor de inicio visceral, periumbilical y difuso (12h-48h) que circusncribe a fosa iliaca derecha.
• Náusea, Vómito, Anorexia. 
• Fibre (> 37.3°C)

En niños los síntomas suelen ser difusos, pobremente localizados con discomfort periumbilical, suele presentarse diarrea y fiebre >38°C. En neonatos los signos más comunes son letargia, irritabilidad, respiraciones forzadas, mientras que en lactantes suele aparecer vómito y fiebre. Los pacientes suelen llegar ya con perforación apendicular en un 71%.

En pacientes ancianos, diabéticos o inmunocomprometidos los síntomas son menos específicos, por lo que es mas difícil el diagnóstico. En ancianos la perforación ocurre de forma precoz (70%), ya que los cambios en la mucosa lo hace más delgada, disminuye el tejido linfoide, hay un estrechamiento en el lumen apendicular y ateroesclerosis. Sólo el 7% presentan síntomas como fiebre o taquicardia. 

En pacientes embarazadas debemos recordar que hay variación en la localización del apéndice, presentando perforación en un 5% aumentando la morbi-mortalidad del binomio. 

Signos

• Signos vitales con alteración mínima en las primeras etapas, si existe taquicardia, hipotensión, deshidratación oliguria y fiebre sospechemos de sepsis abdominal.
• Signos de Irritación peritoneal en caso de perforación.
• Punto de McBurney, Signo de Rovsing, Signo de Psoas, Signo del Obturador, Talopercusión, Signo de Lanz, Signo de Capurro.

Apariencia General

• Paciente está acostado recubriendo su flanco derecho
• No se moviliza, por que aumenta el dolor. 
• La pierna derecha está flexionada para disminuir el dolor.

Exploración Física

• Aumento del tono muscular
• Disminución de los ruidos peristálticos
• Dolor a la palpación profunda
• Descompresión dolorosa. (9,10)

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Debemos recordar que la perforación del apéndice es más frecuente entre las 24 y 72 horas de iniciado el dolor en adultos jóvenes y mujeres en edad reproductiva. (10)

Diagnóstico

El procedimiento diagnóstico para la apendicitis se ve relacionado en tres entidades, más la clasificación de Alvarado, la más utilizada. (11)

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Otros sistemas de puntaje son Appendicitis Inflammatory Score, Litula Score, Kharabanda Score. 

En los niños se utiliza el Pediatric Appendicitis Score.

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El abordaje en la mujer embarazada siempre se hará con USG sobretodo durante el primer trimestre. 

Diagnóstico Diferencial

Las más comunes son:

1.  Adenitis Mesentérica
2. Divertículo de Meckel
3. Intusucepción
4. Cálculo Ureteral
5. Enfermedad Inflamatoria Sistémica
6. Gastroenterítis 
7. Hernia Encarcelada
8. Colecistitis 
9. Embarazo ectópico
10. Torsión de Ovario
11. Ruptura de quiste ovárico
12.  Infección de Vía Urinaria
13. Enfermedad Pélvica Inflamatoria

En niños otros diagnósticos diferenciales como: Neumonía basal derecha, Diabets Mellitus, Púrpura de Henoch-Schöñein y enfermedad de células falciformes. (8)

En adultos mayores el diagnóstico diferencial serían:  Diverticulitis, Carcinoma perforante del ciego o de una porción del sigmoides, Enfermedades biliares, Obstrucción intestinal, tumores y causas vasculares. 

Tratamiento

El tratamiento de elección para la apendicitis aguda es la apendicectomía. Recordando que se debe de dar antibióticos profilácticos como la cefalosporinas o fluoroquinolonas antes de la intervención quirúrgica.

Los niños <5 años de edad y >65 años tienen las tasas más altas de perforación, es por ello que debemos de tomar en cuenta que son este tipo de pacientes los que pueden sufrir complicaciones. 

La Diabetes, la Inmunosupresión, la Obesidad, la Enfermedad de Crohn, la Infección por VIH, la ERC en estado terminal son datos que pueden provocar la evolución y resolución tórpida.

Complicaciones

• Sangrado
• Hernia Incisional
• Obstrucción Intestinal
• Ileo
• Retención Urinaria
• Infección de Herida Quirúrgica 
  

Material Elaborado por: Dra. Andrea M. E'Vers

 

 

Bibliografía

1. Liang MK, Anderson RE, Jaffe BM, Berger DH. Capítulo 30 El Apéndice. En: Brunicardi FC et al. Shwartz Principios de Cirugía. 10° Edición. China: McGrawHill; 2015. 1241-1262

2. Sarosi GA. Apendicitis. En: Fieldman M, et al.  Sleisenger y Fordtran. Enfermedades Digestivas y Hepáticas . 10° Edición. España: Elsevier; 2018. 2112-2122.

3. González JR et al. Asociación Mexicana de Cirugía General. Guía de Práctica Clínica Apendicitis Aguda. Octubre 2014. 

4. Manfredi A, Ranninger C. Capítulo 39: Apendicitis. En: Adams JG. et al, Emergency Medicine Clinical Essentials. 2° Edición. E.E.U.U.: Elsevier; 2013. 325-330.

5. Herrera L, Joffe J, Llamas LE. Errores en el diagnóstico de apendicitis aguda en ancianos. Estudio de un caso clínico y revisión de la literatura. 

6. Dye L. et al. Clinical Overview Appendicitis. Elsevier 2018.

7. Guía de la Práctica Clínica 2009. Diagnóstico de Apendicitis Aguda. México
8. Rebollar RC et al. Apendicitis Aguda. Rev Hosp Jua Mex 2009; 76(4): 201-216

9. MacKinlay G. Capítulo 37: Surgical Pediatrics. En: Melnotsh N, et al. Forfar & Arneil's Textbook of Pediatrics. 7° Edición. E.E.U.U.: Churchill Livingstone; 2018. 1603-1628

10.Athié C, Capítulo 37: Apendicitis. En: Pérez E, et al. Gastroenterología: 1° Edición. México: McGrawHill; 2012; 286-291
11.  Arévalo OJ, Moreno ME, Ulloa LH. Apendicitis Aguda: Hallazgos Radiológicos y Enfoque actual de las imágenes diagnósticas. Rev colomb radiol. 2014; 25(1): 3877-88

Bibliografía Imágen

1.https://www.mayoclinic.org/-/media/kcms/gbs/patient-consumer/images/2013/08/26/10/13/ds00274_im01218_r7_appendicitisthu_jpg.jpg 2. http://hospitalessanroque.com/sites/default/files/styles/large/public/apendicitis_portada.jpg?itok=bLuMsMxG 
3. De Quevedo L, Ival M, González CL. Rev Cub Cir. 2015; 54(2):121-128
4. Othman A, Selim N, Monir D, Ibrahim H.  Sayed, A., Zeidan, N., Fahmy, D., & Ibrahim, H. (2017). Diagnostic reliability of pediatric appendicitis score, ultrasound and low-dose computed tomography scan in children with suspected acute appendicitis. Therapeutics and Clinical Risk Management; 2017(13): 847–854